DAP Demande d'Acceptation Préalable

A retourner 72h avant le premier dépôt

Date de la demande

Intercalaire11

* Saisir tous les champs en MAJUSCULE

Intercalaire

Producteur (propriétaire de la parcelle du cadastre) Choisir entre Professionnel ou Particulier ->

Type Producteur*

Nom Producteur*

N° Siret Producteur*

Intercalaire12

Adresse Producteur*

CP Producteur*

Ville Producteur*

Nom du Responsable*

Téléphone*

Email*

Intercalaire13

Entreprise chargée des travaux Choisir le type d'entreprise ->

Type Entreprise*

Raison Sociale Travaux

N° Siret Travaux

Adresse entreprise chargée des travaux

CP Travaux

Ville Travaux

Nom du Responsable Travaux

Téléphone Resp Travaux

Email Resp Travaux

Intercalaire2

Intermédiaire Choisir si un intermédiaire est présent ou non ->

Intermédiaire*

Raison sociale intermédiaire

N° Siret Intermédiaire

Adresse Intermédiaire

CP Intermédiaire

Ville Intermédiaire

Nom du Responsable Intermédiaire

N° Récépissé (R54156)

Téléphone intermédiaire

Email Intermédiaire

Intercalaire1

Transporteur Choisir le type de transporteur ->

Type Transporteur

Raison sociale Transporteur 1

Siret Transporteur 1

Adresse Transporteur 1

CP Transport 1

Ville Transporteur 1

Nom du Responsable Transporteur 1

N° Récépissé Transport 1 (R54153)

Téléphone Transporteur 1

Email Transporteur 1

Intercalaire21

Y a-t-il un autre transporteur ?

Transporteur 2*

Intercalaire15

Transporteur 2 Choisir le type de transporteur ->

Type Transporteur 2

Raison sociale Transporteur 2

Siret Transporteur 2

Adresse Transporteur 2

CP Transport 2

Ville Transporteur 2

Nom du Responsable Transporteur 2

N° Récépissé Transport 2 (R54153)

Téléphone Transporteur 2

Email Transporteur 2

Intercalaire22

Y a-t-il un autre transporteur ?

Transporteur 3

Intercalaire16

Transporteur 3 Choisir le type de transporteur ->

Type Transporteur 3

Raison sociale Transporteur 3

Siret Transporteur 3

Adresse Transporteur 3

CP Transport 3

Ville Transporteur 3

Nom du Responsable Transporteur 3

N° Récépissé Transport 3 (R54153)

Téléphone Transporteur 3

Email Transporteur 3

Intercalaire23

Y a-t-il un autre transporteur ?

Transporteur 4

Intercalaire17

Transporteur 4 Choisir le type de transporteur ->

Type Transporteur 4

Raison sociale Transporteur 4

Siret Transporteur 4

Adresse Transporteur 4

CP Transport 4

Ville Transporteur 4

Nom du Responsable Transporteur 4

N° Récépissé Transport 4 (R54153)

Téléphone Transporteur 4

Email Transporteur 4

Intercalaire24

Y a-t-il un autre transporteur ?

Transporteur 5

Intercalaire18

Transporteur 5 Choisir le type de transporteur ->

Type Transporteur 5

Raison sociale Transporteur 5

Siret Transporteur

Adresse Transporteur 5

CP Transport 5

Ville Transporteur 5

Nom du Responsable Transporteur 5

N° Récépissé Transport 5 (R54153)

Téléphone Transporteur 5

Email Transporteur 5

Intercalaire33

Chantier Choisir Autre si adresse différente de l'adresse du Producteur

Localisation Chantier

Adresse du chantier

CP Chantier

Ville Chantier

Intercalaire19

N° de parcelle ou à défaut Coordonnées GPS Coordonnées WGS84 avec notation des degrés décimaux

Coordonnées GPS ou N° Parcelle*

Latitude [-90 ; 90]

Cliquer sur le lien : https://www.geoportail.gouv.fr/carte

Saisir l'adresse + Cliquer sur la Clé à molette + activer "Afficher les coordonnées"

+ Cliquer sur le point jaune sur la carte pour sauvegarder les coordonnées

Saisir ou copier les coordonnées dans les cases Latitude et Longitude ci-contre

Longitude [-180 ; 180]

N° de Parcelle*

Cliquer sur le lien : https://www.cadastre.gouv.fr/scpc/accueil.do

Saisir l'adresse + Cliquer sur Rechercher

Cliquer sur le lien de la parcelle pour voir le plan

Recopier l'ensemble du titre de la fenêtre (ex :Parcelle 783 - Feuille 000 AX 01 - Commune : MOISSAC (82) le coller dans la case ci-contre

Intercalaire20

Provenance du déchet*

Provenance du déchet à préciser

Intercalaire26

Environnement du chantier*

Environnement du chantier à préciser

Intercalaire27

Le chantier a-t-il déjà été le lieu d’une activité potentiellement polluante ? *

Activité polluante, préciser

Intercalaire28

Le chantier a-t-il fait l’objet d’une étude de pollution des sols ? *

Pollution des sols, préciser

Intercalaire29

Le chantier est-il référencé sous BASOL / SIS ?*

Si oui, identifiants

Intercalaire30

Le chantier est-il référencé sous BASIAS ? *

Si oui, identifiants BASIAS

Si le chantier référencé présente une présomption de pollution ou s’il se trouve identifié dans Basias (https://www.georisques.gouv.fr/risques/basias/donnees#), un test de lixiviation NF EN 12457-2 est obligatoire

Joindre le test de lixiviation

Click to browse
or drag a file here

Attach File

Intercalaire25

Le chantier est-il situé sur une installation industrielle ou ICPE (ancienne ou en cours) ?*

Installation industrielle ou ICPE, à préciser

Intercalaire31

Le chantier comporte-t-il des risques d’hydrocarbures ? *

Choix risques d'hydrocarbures

Risque d'hydrocarbure Autre, préciser

Intercalaire14

Identification du déchet (CF Annexe 1 de l’arrêté du 12 décembre 2014)

17 01 01 - Béton

Qté en Tonne estimée

Intercalaire5

17 01 02 - Briques

Qté en Tonne estimée

Intercalaire6

17 01 03 - Tuiles et céramiques

Qté en Tonne estimée

Intercalaire7

17 01 07 - Mélanges de béton, tuiles et céramiques ne contenant pas de substances dangereuses

Qté en Tonne estimée

Intercalaire8

17 02 02 - Verre

Qté en Tonne estimée

Intercalaire9

17 03 02 - Mélanges bitumeux ne contenant ni goudron ni amiante

Qté en Tonne estimée

Joindre le fichier

Click to browse
or drag a file here

Attach File

Intercalaire4

17 05 04 - Terres et cailloux ne contenant pas de substances dangereuses

Qté en Tonne estimée

Intercalaire10

20 02 02 - Terres et pierres (déchets municipaux hors terre végétale et tourbes)

Qté en Tonne estimée

Intercalaire3

Date 1ère Livraison estimée*

Durée prévue du chantier*

Quantité journalière estimée (Tonne)*

Intercalaire32

Engagement du producteur / détenteur / transporteur

- Amener des matériaux conformes aux spécifications de cette demande et à l’arrêté du 12 décembre 2014.

- Transporter les matériaux dans des camions conformes à la législation en respectant nos consignes de sécurité (pas de surcharge, EPI pour les chauffeurs...).

- Informer l’exploitant de l’ICPE de toute modification qui interviendrait sur les éléments stipulés dans la présente demande.

- Evacuer dans des filières adaptées toute pollution nouvelle qui apparaîtrait.

Intercalaire34

Signataire*

Nom du Signataire*

Après avoir cliquez sur le bouton "Envoyer", le formulaire est envoyé automatiquement à la société LAFFONT pour décision. Vous recevrez automatiquement un mail avec l'accord ou le refus de votre demande.